寫方案屬于思維和邏輯雙結合的活動期，為了達成一個階段的任務。我們第一任務就是做一份方案，我們該怎么去寫活動方案呢？我們聽了一場關于“醫(yī)療質量管理方案”的演講讓我們思考了很多，經過閱讀本頁你的認識會更加全面！

醫(yī)療質量管理方案【篇1】

為了切實加強醫(yī)院管理，不斷提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，維護人民群眾的健康權益，重塑白衣天使良好形象，根據(jù)縣衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排和部署，經院領導研究決定在我院集中開展以“服務好、***、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”為主題的醫(yī)療質量管理專項整治活動。為保證活動順利進行，特制定本方案

一、活動目的

通過醫(yī)療質量管理專項整治活動的開展，在全院和廣大醫(yī)務人員中進一步強化全心全意為人民服務的宗旨，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，始終堅持把追求社會效益貫穿于醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的始終；加強醫(yī)院管理人員和醫(yī)務人員的職業(yè)道德、職業(yè)紀律和職業(yè)責任意識，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風；努力解決當前醫(yī)院管理特別是醫(yī)療質量管理中存在的突出矛盾和問題；促進進一步建立健全規(guī)章制度，完善組織管理結構，改善服務態(tài)度，規(guī)范服務行為，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，有效防范醫(yī)療安全事件的發(fā)生。

二、活動內容

（1） 廣泛開展宣傳教育，努力提高質量意識

加強醫(yī)務人員的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育和相關技能培訓，提高醫(yī)務人員的醫(yī)療風險和安全責任意識。要加大對各科室主任和全體醫(yī)務人員的管理、教育力度，強化質量安全意識，提高質量管理理論水平和實際操作能力。圍繞醫(yī)療質量管理專項整治活動主題，組織開展各類宣傳報道活動。

要采取多種宣傳、培訓形式，宣傳開展醫(yī)療質量管理專項整治活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規(guī)范、質量可靠、 群眾滿意的先進典型，宣傳醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，著力營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)患關系的**氛圍。

（2） 認真排查安全隱患，解決突出問題

衛(wèi)生院各科室要針對科室醫(yī)療質量和安全工作中的重點和薄弱環(huán)節(jié)，進行深入的自查，提出整改意見、措施并逐一落實；各職能部門要對各科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作中的重點和薄弱環(huán)節(jié)開展全面檢查，及時查找和發(fā)現(xiàn)問題，認真分析原因，建立解決問題的長效機制。要加強對醫(yī)療服務過程中重點科室 、重點區(qū)域、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點人員的監(jiān)控和管理，確保各項制度和措施的落實。要針對部分醫(yī)務人員服務宗旨淡薄、醫(yī)療安全責任意識不強、執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范、規(guī)章制度特別是醫(yī)療核心制度落實不夠、醫(yī)療技術準入管理不嚴、院感控制不力等問題，采取有力措施，認真加以解決。

要對自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問題，加大整改力度，不斷持續(xù)改進，做到整改事項落實、整改措施落實、整改責任落實、整改時限落實。

（3） 全面貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，扎實落實核心制度

衛(wèi)生院組織全院務人員認真學習和貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《**條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章和文件精神，不斷提高醫(yī)務人員的法律意識和責任意識，建立健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診首問負責制度、 分級護理制度、 危重患者搶救制度、 校驗查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交**制度等。要采取考核、演練、檢查等多種措施，確保各項制度和崗位責任落實到位。

（4） 建立健全舉報制度，加強行業(yè)監(jiān)管

建立健全醫(yī)療質量和醫(yī)療安全事件報告制度，提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全事件的分析、預警和處理能力；要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生院《醫(yī)療質量和醫(yī)療安全事件的應急處置預案》，出現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全事件后，要及時分析查找原因，采取有效干預措施，并按照規(guī)定及時向衛(wèi)生行政部門報告。

三、實施步驟

（1） 宣傳啟動階段（2018年10月）

醫(yī)院專門召開會議，動員部署和組織醫(yī)務人員學習

習醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)，加大“三基三嚴”培訓力度。通過學習討論，提高思想認識。

（2） 自查自糾階段（2018年11月）

按照本方案的要求，對照醫(yī)療管理法律法規(guī)和衛(wèi)生院規(guī)章制

度，積極組織開展自查自糾，重點查找醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患的薄弱環(huán)節(jié)，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，并嚴格進行整改。通過自查自糾，達到規(guī)范醫(yī)療服務行為的目的。

（3） 督查整改階段（2018年12月-2018年3月）

衛(wèi)生行政部門對我院醫(yī)療質量管理專項整治活動進行督查工作，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即進行整改，切實解決醫(yī)療質量管理中的突出矛盾和問題，完善并落實醫(yī)療核心制度。

（四）總結驗收階段。（2018年4月）

醫(yī)院總結專題活動，樹立典型，交流經驗，宣傳先進。

活動中形成的一些好的制度和做法，將轉化為醫(yī)院管理的長效機制。

四、工作要求

這次醫(yī)療質量管理專項整治活動要求在全院范圍內掀起醫(yī)院管理“大動員、大宣傳、大討論、大教育、大檢查、大整改、大落實、大提高”活動的高潮。

（一）提高認識，加強領導

醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的核心和實質所在，各級各類醫(yī)務人員要樹立醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作責任重于泰山的意識，把這次醫(yī)療質量管理專項整治活動作為減少醫(yī)療安全隱患、遏制事故發(fā)生的重要舉措全面加以推進。要牢固樹立醫(yī)療質量是根本、醫(yī)療安全是醫(yī)療生命線的理念，深入開展醫(yī)療質量管理專項整治活動，落實各級管理責任制。各科室主任要切實履行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全第一責任人的責任，要結合本科室的實際情況和存在的不安全因素，明確責任，落實責任，確保責任到位、措施到位、整改到位。

（二）精心組織，有序推進

各科室要按照本方案的要求，要進行廣泛的宣傳和動員，讓科室醫(yī)務人員了解活動的目的、意義、內容和要求，增強參加活動的主動性和自覺性。要認真組織培訓，使醫(yī)務人員進一步了解醫(yī)**律法規(guī)精神和醫(yī)療管理規(guī)章制度的要求。加強檢查監(jiān)督，確保活動不走過場、流于形式。

要嚴格按照活動安排的步驟和程序，認真落實個階段的目標任務，確?；顒淤|量，有序推進活動進展。

（三）把握原則，突出重點

各科室要堅持把醫(yī)療質量管理專項整治活動與學習實踐科學發(fā)展觀、醫(yī)院管理年、醫(yī)療質量萬里行、醫(yī)院院務公開、創(chuàng)建平安醫(yī)院活動相銜接，做到互為推動，互為促進；要堅持科室自查自糾與醫(yī)院監(jiān)管相結合，以檢查促建設，邊整改邊建設；堅持教育與查處相結合，樹立典型，查處違紀違法行為。要通過這次活動，對醫(yī)療質量管理中存在的問題進行全面調查，找出存在的問題，分析問題產生的原因。同時，要牢牢抓住提高醫(yī)務人員的思想認識和責任意識，認真查找當前醫(yī)療質量存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，著力解決突出的矛盾和問題等重點。

（四）立足當前，著眼長遠

既要立足當前解決醫(yī)療質量管理中存在的問題，又要著眼長遠，通過這項活動，建立健全醫(yī)療質量的長效管理機制。

（五）從嚴要求，重在實效

醫(yī)療質量管理專項整治活動的主要目標要通過醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和技術規(guī)范來實現(xiàn)。各職能部門要在醫(yī)療質量管理專項整治活動加強對醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，對在活動中出現(xiàn)頂風違法違紀行為的，要堅決及時嚴肅處理，并予以通報，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)療質量管理方案【篇2】

科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工

科室醫(yī)療質量管理小組成員： 組長：廖利民主任

成員；高麗娟護士長、韓向華護士長、付光主任醫(yī)師、吳娟主任醫(yī)師、熊宗盛副主任醫(yī)師 質控員：查麗華主治醫(yī)師

科室醫(yī)療質量管理小組職責：

科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。

具體職責分工：

廖利民主任：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。付光主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。高麗娟護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

2015科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫(yī)院感染管理

1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．?？谱o理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

二、改進措施

1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。

5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。

2015年質控工作總結

2015年即將過去，回顧這一年來，在院領導的關心、支 持、正確領導下，在各相關科室的全力配合和協(xié)助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務為目標，發(fā)揮服務、管理、指導的職能，強化醫(yī)療質量內涵建設，不斷改進工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項工作任務和計劃?，F(xiàn)將全年各項工作實施情況總結如下：

一、加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療質量安全。

1、定期進行醫(yī)療質量檢查，協(xié)同醫(yī)務科、護理部、院感科等進行業(yè)務查房，對病歷書寫中存在問題提出整改意見，要求科室及責任人落實整改，并進行追蹤檢查，督促落實，促進醫(yī)療質量不斷提高。

2、加強病歷書寫質量管理，每月對運行病歷進行抽查，在檢查中重點督查病歷書寫的及時性、規(guī)范性、及治療計劃的合理性，三級醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況，圍手術期醫(yī)療文書的書寫，病情告知的有效性等，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時提出整改措施，及時效果追蹤。

3、終末病歷質量檢查按照《病歷書寫基本規(guī)范》，對各科歸檔病歷進行抽查，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關人員督促整改。

二、協(xié)同工作，保證其它各項工作順利進行。

1、按計劃對歸檔病歷進行分類、統(tǒng)計、編碼，確保醫(yī)務科統(tǒng)計信息的及時準確。

2、協(xié)助信息科就電子病歷的內容格式及細節(jié)內容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實施。

三、存在問題

病歷質量管理是醫(yī)療質量中的一個薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質量管理中的難點，出院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術前討論、術前小結、疑難危重病歷討論等內容書寫過于簡單，三級醫(yī)師查房流于形式，缺乏內涵知識及臨床指導意義，運行病歷不能按時限完成，電子病歷不能實時打印，科室質控醫(yī)師對科室的環(huán)節(jié)質控及終末質控不夠重視，檢查出的問題未能及時追責，致使有些問題出現(xiàn)屢犯現(xiàn)象等等。

2015年，質控工作基本完成了各項計劃與任務，取得了一定的成績，但距上級的要求還有一定的差距。在下一的醫(yī)療質量管理工作中，要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環(huán)節(jié)質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，不斷自我完善，提高醫(yī)療質量管理，確保醫(yī)療安全。

2016科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

二、改進措施

1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．科室每季度組織醫(yī)務人員進行“三基”培訓、操作考核。

5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。

醫(yī)療質量管理方案【篇3】

為貫徹落實《醫(yī)療質量管理辦法》，進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計局關于《安康市醫(yī)療質量提升行動工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽醫(yī)院決定開展醫(yī)療質量提升行動，現(xiàn)結合實際制定本方案。

一、工作目標

利用3年左右的時間，在全院實施醫(yī)療質量提升行動，逐步完善醫(yī)療質量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進一步落實，醫(yī)療質量管理措施有效實施，醫(yī)療服務監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。

二、工作內容

（一）完善醫(yī)療質量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理相關工作制度、應急預案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質量管理工作的制度化。重點圍繞醫(yī)務人員、醫(yī)療設備設施、醫(yī)療技術準入及診療服務，突出圍手術期、圍產期、有創(chuàng)操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫(yī)療質量安全及醫(yī)療風險的管控制度。

（二）進一步健全醫(yī)療質量管理組織。落實醫(yī)療質量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質量管理第一責任人的責任；醫(yī)療質量管理科、醫(yī)療質量管理委員會，各科室醫(yī)療質量管理工作小組，負責各層級質量管理工作的落實。

（三）進一步健全質量控制組織。健全醫(yī)療質量管理、護理質量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質量管理、輸血質量設備管理等質控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質控中心掛靠單位，極力支持各質控中心開展工作，各質控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機構開展質量控制，發(fā)揮縣級質控中心作用，督促其開展業(yè)務培訓、檢查指導，不斷提升醫(yī)療質量。

（四）進一步加強醫(yī)療質量管理信息化建設，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質控、病案信息、藥事管理質量監(jiān)管網絡平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)療質量指標及關鍵數(shù)據(jù)的實時抓取、網絡報告和預警，并將質量監(jiān)管貫穿整個醫(yī)療過程。

（五）強化醫(yī)療質量教育培訓。各職能部門認真組織和開展醫(yī)療質量教育，不斷加強相關法律法規(guī)及質量標準的宣傳教育培訓，著力增強醫(yī)務人員的醫(yī)療質量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業(yè)人員的質量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫(yī)務人員的質量意識及服務能力，進而提升醫(yī)療質量，保障安全。

三、重點工作

（一）范醫(yī)療行為，消除安全隱患。

1、嚴格落實各項醫(yī)療質量和醫(yī)療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續(xù)堅持首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確?；颊甙踩屯|化醫(yī)療管理。

2、認真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎上制定各科室相關技術的操作規(guī)程，并確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。

3、加強重點環(huán)節(jié)質量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫(yī)療技術和人員資格準入，嚴格對高新技術的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。

4、要加強護理質量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務示范病房”創(chuàng)建活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重癥病人的護理質量，確?；颊哚t(yī)療安全和護理工作質量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

5、明確職責、重點監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫(yī)務人員的資質和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術、會診等權限。要規(guī)范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務要重點管控。

6、強化醫(yī)療質量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

7、開展專項活動。一開展以衛(wèi)生政策學習考核、醫(yī)療護理技術操作演練、醫(yī)療文書書寫等為內容的崗位練兵活動，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務人員服務能力和水平。二每月開展醫(yī)療質量、護理、院感、病歷質量等各專項工作的督導檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。

（二）做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生

1、各科室認真貫落實好醫(yī)院感染管理相關制度和規(guī)范。樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標進購、醫(yī)療新技術新項目引進、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門提前介入機制。

2、建立對醫(yī)院感染重點部、重點環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發(fā)現(xiàn)的問要取積有效的干預措施。加大產房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重癥醫(yī)學料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫(yī)療風險高的科室和部門的風險防力度。

3、各科室要充分強調手衛(wèi)生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關診療操作的患者，要加大對相關感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導數(shù)的疾病傳播

（三）加強臨床檢驗和實驗室質量管理。

檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統(tǒng)一管理。加強實驗室安全管理及質量控制，開展室室內質控，并參與室間質控，保證實驗室安全及檢驗結果的準確可靠。

（四）推進臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進應用，進而提升醫(yī)療質量和管理水平。

四、行動步驟

（一）動員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫(yī)療質量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。

（二）全面推進階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，緊緊圍繞醫(yī)療質量管理規(guī)章制度建設、人才隊伍建設及提高醫(yī)療質量科學化管理水平，全面開展醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作，尤其要抓好質量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質量管理工具的應用。醫(yī)院要對各科室工作情況進行督導和考核。

（三）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時總結、推廣醫(yī)療質量管理中好的做法及取得的經驗，特別要在科室重點技術操作和薄弱環(huán)節(jié)的質量管理上要認真總結，以鞏固活動成果，規(guī)范醫(yī)療行為，提高質量，建立醫(yī)療質量管理長效工作機制。

五、組織領導

為順利推進醫(yī)療質量提升行動的開展，成立醫(yī)療質量提升行動小組，其組成人員如下：

組長：xx

副組長：xx

成員：xx

下設專項行動小組，辦公室設在質控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開展。

六、工作要求

（一）切實加強領導。切實加強對醫(yī)療服務質量提升活動的組織領導，成立醫(yī)療服務質量提升活動領導小組和辦公室，負責全院醫(yī)療服務質量提升年活動的具體實施、指導、評價和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書面報告活動開展情況。

（二）深化活動內容。認真落實質量提升活動方案，并在此基礎上積極拓寬活動內容，豐富活動形式，創(chuàng)新活動舉措，使質量提升活動從階段性逐步轉入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

（三）認真總結分析。針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進工作；要在活動中認真總結經驗，強化核心制度建設，加快建立醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。

醫(yī)療質量管理方案【篇4】

2017年醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理x小組、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組

醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質量管理小組職責

（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。（6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

（1）醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：

（1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪?。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

三、考核內容

全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?/p>

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）第二次就診：

①原接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院 b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（4、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）病房醫(yī)療：

l、24小時內

（1）病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）確診者按診療常規(guī)進行。

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療①.術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理。

（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：

（1）治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉——專科門診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務處、護理部、科教處等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

①病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質控辦每季度對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

醫(yī)療質量管理方案【篇5】

醫(yī)療質量管理是醫(yī)療管理的核心，為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與安全管理，根據(jù)《二級中醫(yī)院評審標準及實施細則》及有關規(guī)定的要求，結合醫(yī)院實際，特制定本方案。

一、基本概念

（一）醫(yī)療質量

醫(yī)療質量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

醫(yī)療質量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（二）質量管理 1.基礎質量

是由符合質量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構成，是醫(yī)療服務的基礎。其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。2.環(huán)節(jié)質量

指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質量。包括：重點部門（急診科、口腔科、檢驗科、消毒供應室、醫(yī)務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。

3.終末質量：指醫(yī)療質量管理的最終結果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質量、治療質量、工作效率、醫(yī)院感染等指標）為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價質量的主要內容。主要統(tǒng)計指標包括：中醫(yī)疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、入出院疾病診斷準符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術切口甲級愈合率、無菌手術切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術患者術前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率、院內急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率、急診留觀時間等22項。

二、基本原則

（一）以患者為中心、質量第一

（二）全面質量管理和全程質量控制

（三）標準化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）

（四）數(shù)據(jù)化

三、醫(yī)療質量管理控制體系

（一）三級質控

實行醫(yī)院—職能部門—科室三級質量管理：

第一級：科室質控，主要由科室質控小組完成，質控內容主要是基礎質量、環(huán)節(jié)質量進行自我監(jiān)控。

第二級：職能部門，主要由醫(yī)務科、質控辦、病案室、護理部、院感科、藥學部、設備科等相關職能部門，對制度落實、安全管理進行監(jiān)管，對重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查。

第三級：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質量與安全管理委員會及其下屬的相關委員會每半年對相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析、總結，即召集相關會議進行終末質控。

（二）各級部門職責（要點）1.醫(yī)療質量與安全管理委員會

負責制定計劃、方案，進行分析、總結。2.相關職能部門

負責計劃、方案的督促落實、監(jiān)督管理，重點進行環(huán)節(jié)質控。3.科室醫(yī)療質量與安全管理控制小組

科室是醫(yī)院質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。

科室質控小組職責中最主要的有：

1）每科室要制訂醫(yī)療質量控制計劃。2）本科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案。3）本科室醫(yī)療質量控制指標。

4）科室擬開展的中醫(yī)特色診療項目運行。

5）對科室質量與安全管理進行定期檢查，總結分析，提出整改措施并督促落實。6)運用質量管理方法，持續(xù)質量改進。具體要求如下： ①自查運行病歷

②檢查人員：科主任、質控醫(yī)師。

③檢查表：采用醫(yī)務科下發(fā)的《運行病歷質量檢查標準》和《終末病歷質量檢查標準》，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。

④自查結果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫(yī)務科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。⑤各科室將自查結果填寫完整。

⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質量考核的一部分。4.科室質控醫(yī)師

科室質控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質控，抓好病歷質量。5.醫(yī)務人員

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅持“以患者為中心、質量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。

四、醫(yī)療質量與安全管理內容

（一）基礎質量

基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。1.制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）相關診療指南、技術操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。

2.人力資源管理：按照二級甲等中醫(yī)院要求，結合我院實際，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。

3.服務臨床：醫(yī)務科、質控科、病案室、護理部、院感科、藥學部等科室要經常性地深入一線，服務一線。

4.改善服務流程，為病人提高安全高效的服務。

（二）環(huán)節(jié)質量

1.職工自覺履行好崗位職責。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。2.抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量與安全管理負責人，要加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)質量與安全管理。3.抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。

（2）提高病歷質量，及時、規(guī)范、準確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。

（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調。

（4）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

（7）抓好中醫(yī)特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

（三）終末質量 1.臨床路徑管理：

2.優(yōu)勢病種診療方案。

五、醫(yī)療質量控制指標：見附件六

六、考核方法和獎懲制度

（一）科室質量考核

科室質量檢查標準共分為臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個部分。

（二）考核辦法

1、根據(jù)考核評分標準，醫(yī)務科、質控辦、病案室每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎勵科室100元，依次累加，考核每低于于基數(shù)1分扣除科室100元，依次累加。

（三）醫(yī)療質量控制指標考核

根據(jù)醫(yī)療質量控制指標，由醫(yī)務科統(tǒng)計匯總臨床科室及相關部門完成情況，按年考核，總指標完成率每下降1%，將責令科室整改。

（四）病歷質量考核

1.每月檢查病歷書寫質量，各類檢查結果均納入病歷質量管理考核，與當月績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標準執(zhí)行，每扣1分扣款50元。

（2）歸檔病歷嚴格按照《終末病歷檢查標準》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲級：≥90分；乙級：75--90分；丙級：＜ 75分。每份病歷大于98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級病歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質控評分不符，處罰科主任每份病歷100元）。

1.優(yōu)秀病歷獎勵：每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當月罰款金額酌情核算。2.優(yōu)秀病案展評

評選程序：每月病案質量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計后經院病案管理委員會最終評定，分內外科各一名，進行全院展覽、出現(xiàn)丙級病歷，質控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。

2.歸檔病歷必須達到的基本條件: 所有的醫(yī)療文書必須無缺失；各級醫(yī)生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準確。

特別說明：沒達到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負責，歸檔超時仍從出院日算起。

本辦法自2015年2月1日起執(zhí)行。

附件1：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作流程 附件2：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院科室質量檢查標準

附件3：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院運行病歷質量檢查標準 附件4：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院終末病歷質量檢查標準 附件5：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量控制目標

中醫(yī)醫(yī)院

2015月10日

禮泉縣年1

醫(yī)療質量管理方案【篇6】

住院部醫(yī)療質量管理與控制實施方案

（2017年度）

2017年是我所迎接醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可校驗檢查的關鍵一年，在進一步提高醫(yī)療服務質量的同時，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，制定2017年住院部醫(yī)療質量管理與控制實施方案如下。

一、目標

進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協(xié)調與促進的質量保證體系，加強科室醫(yī)務人員對醫(yī)療服務質量的責任心，嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質量管理不斷持續(xù)改進提升，促進醫(yī)療安全。

二、科室質量管理

科室質控小組應每月對醫(yī)療質量工作進行自查、總結，發(fā)現(xiàn)問題做好記錄并反饋到當事人，每月組織科內討論質量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全，促進質量提升。

三、考核內容及具體實施方案

1、醫(yī)療核心制度落實 檢查核心制度落實情況，要求科室醫(yī)務人員在日常診療過程中認真落實我所十八項醫(yī)療核心制度。

2、醫(yī)療安全教育與防范 組織學習有關醫(yī)療法律法規(guī)及各項條例，進行醫(yī)療糾紛防范與處理培訓，提高醫(yī)務人員安全防范意識；認真落實“患者安全十大目標”、手術患者安全核查制度、完善危重患者病情評估制度、落實醫(yī)療告知及危急值報告制度，確保病人安全。

3、加強“三基三嚴”培訓與考核 開展醫(yī)護人員診療技能、急救技能操作基本功的訓練和考核，利用多媒體多渠道開展醫(yī)學新知識和新技術學習，不斷提高醫(yī)務人員“三基”理論知識和技能操作水平。

4、加強臨床合理用藥管理 切實執(zhí)行我所抗菌藥物分級管理制定，在抗菌藥物臨床應用中達到以下指標值：住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

5、加強病歷質量管理 根據(jù)我所《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。充分利用信息化管理系統(tǒng)對住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質量進行實時監(jiān)控，嚴抓三級查房制度落實，督促上級醫(yī)師及時審簽病歷。

科主任、科室質控小組負責檢查本科室病歷完成情況，指導住院醫(yī)師書寫病歷。質控小組不定期抽查病歷質量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改，及時糾正病歷運行中的缺陷，提高終末病歷內涵質量。

四、質量管理效果評價及反饋

落實院科兩級管理，我所醫(yī)政部定期對我科進行考核，并進行分析、提出整改意見，科室質控小組應根據(jù)整改意見制定整改措施，切實整改。

醫(yī)療指標值

1、法定傳染病報告率100％。

2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。

3、手術安全核查率100%。

4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

5、入出院診斷符合率≥95％。

6、手術前后診斷符合率≥95％。

7、急危重癥搶救成功率≥80％。

8、治愈好轉率≥90％。

9、清潔手術切口甲級愈合率≥97％。

10、清潔手術切口感染率≤1.5％。

11、醫(yī)院感染率≤10％。

12、院內急會診到位時間≤10分鐘。

13、急救物品完好率100％。

14、甲級（合格）病歷率≥90％。

15、處方合格率≥95％。

16、成分輸血比例≥85％。

17、輸血適應癥合格率≥90％。

18、平均住院日≤15。

19、擇期手術患者術前平均住院日≤3天。20、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。

21、基礎護理合格率≥90％。

22、危重患者護理合格率≥90％。

23、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

24、已出院患者對醫(yī)療服務滿意度≥90％。

醫(yī)療質量管理方案【篇7】

醫(yī)療質量管理與控制工作計劃

一、目標

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保 醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。

二、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織;設立醫(yī)療質量管理組織，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

2、健全質量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。

3、逐步建立和完善藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

三、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度 ⑷醫(yī)囑制度 ⑸會診制度 ⑹值班及交班制度

⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫(yī)療糾紛、事故報告制度 ⑼傳染病登記及報告制度 ⑽首診醫(yī)師負責制

3、醫(yī)技科室建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

四、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度 和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、醫(yī)療質量管理組織定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、醫(yī)務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室反饋?？剖覒鶕?jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（2）、醫(yī)療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。

醫(yī)療質量管理方案【篇8】

醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進工作方案

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標準化、規(guī)范化、科學化管理服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進工作方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、工作方案

（一）相關組織及職責

院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理相關工作，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質量與安全管理控制小組和

各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

1、醫(yī)療質量管理委員會及職責 醫(yī)療質量管理委員會：

組長：

副組長：

業(yè)務副院長

成員：

醫(yī)務科主任

護理部主任

感控辦主任

門診部主任

各臨床科室主任及護士長 主要職責：

（1）在院長領導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理工作。

（2）開展醫(yī)療質量、醫(yī)療知識教育培訓工作，定期舉辦醫(yī)療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫(yī)療質量管理水平。

（3）負責制定醫(yī)院醫(yī)療質量評價標準及醫(yī)療質量檢查操作程序，指導科室開展醫(yī)療質量管理工作，促進醫(yī)療安全。

（4）對醫(yī)療質量管理的發(fā)展趨勢進行了解，建立嚴謹、科學的醫(yī)療質量評價方法。

（5）醫(yī)療質量與安全管理委員會根據(jù)實際情況每半年開一次會議，研究需要解決的主要問題。

（6）認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據(jù)。

（7）負責醫(yī)療質量和安全管理知識的培訓和宣傳教育工作。

2、科室醫(yī)療質量控制小組及職責 科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級

以上職稱相關人員 3-5 人組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫(yī)療質量管理聯(lián)系、協(xié)調、反饋、記錄等具體工作。

科室質控小組職責如下：

1.建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2.對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。

3.對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。

4.對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。

5.根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質量管理》月通報內容，以及質控部門下發(fā)的各類整改通知單內容進行整改。

6.每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。

7.每月按照醫(yī)務科要求認真填寫《科控記錄本》。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。

8.參加醫(yī)療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質量動態(tài)，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。

9.定期向醫(yī)務科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及

操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。

10.定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

3、臨床一線醫(yī)務人員 在醫(yī)療活動過程中，臨床一線醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。

（二）主要工作方法

按照 PDCA 循環(huán)：工作計劃、執(zhí)行檢查、反饋問題、督促整改進行醫(yī)療質量持續(xù)改進，循環(huán)進行持續(xù)提高醫(yī)療質量。

1、每月不定期的業(yè)務查房：由業(yè)務院長帶隊組織醫(yī)務科、護理部、感控辦、藥劑科對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質控、護理及處方、住院醫(yī)囑進行檢查； 2、每月醫(yī)務科組織各臨床科主任對醫(yī)療質量管理進行相互核查并對問題進行通報整改。

3、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的歸檔病歷進行終末質控評比并進行獎罰。

4、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的門診處方進行抽查，針對問題及時反饋并按照醫(yī)院績效管理方案進行相應的獎罰。

（三）、工作要求

1、基礎管理的要求 基礎管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務科、護理部、感控辦、門診部、藥劑科、總務科、設備科、信息科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線；改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

2、環(huán)節(jié)管理的要求：

醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅巍⒆o士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。

⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質量管理的要求：

質量指標管理:醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價。

（四）實施細則見《 醫(yī)療質量管理獎罰細則》

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