在如今這個年代,申請書與我們的關(guān)系越來越密切,申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。大家知道申請書的格式嗎?以下是小編整理的工傷申請書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
尊敬的領(lǐng)導:
我叫XX,性別X,出生于XXXX年XX月,XXXX年XX月畢業(yè)于XXXX大學XXXX專業(yè),XXXX年XX月——XXXX年XX月在XXXX工作單位工作一年,XXXX年XX月考取XXXX地區(qū)編制,現(xiàn)任XXXXXX職務(wù)。
現(xiàn)申請續(xù)接XXXX年XX月——XXXX年XX月一年的工齡,望領(lǐng)導批準。
致此
敬禮!
申請人:
年 月 日
單位名稱(蓋章):______認定申請人與工傷人員關(guān)系:□用人單位□本人□親屬□工會個人社會??ㄌ枺?/p>
工傷人員姓名:______
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間:20____年____月____日____時____分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡述):特別提醒:
《工傷保險條例》第十七條規(guī)定:
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi),用人單位應(yīng)當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況,經(jīng)報社會保險行政部門同意,申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的'材料日期為準),逾期不予受理。
此致
____縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):____
20____年____月____日
申請人:________________有限公司,住所地:_________________;法定代表人:________________,聯(lián)系電話:__________________
被鑒定人:________________,女,出生于________年________月________日,住址:_________________,聯(lián)系電話:________________
請求事項:
再次對被鑒定人________左食指傷情進行鑒定。
事實與理由:
本申請人于________年________月________日收到________區(qū)勞動鑒定委員會寄送的________勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》,因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。
理由如下:
1、沙勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為:"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。
被鑒定人受傷后一直在________醫(yī)院(即________醫(yī)院)治療。
被鑒定人在________醫(yī)院的`《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情,"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為:1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、________勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的情況下,竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-2002年)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級,顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-2002年)玖級17款規(guī)定是:一手食指2~3節(jié)缺失。顯而易見,即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形,被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作,但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷,申請人從未認可其為工傷。
申請人已對________________勞動和社會保障局作出之________勞社傷險認決字(________)第________號《工傷認定決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)________區(qū)人民法院受理立案。
在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下,我們認為________區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。
綜上所述,我們依法________勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服,可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定,依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請,盼依法鑒定!
此致
___________勞動能力鑒定委員會
申請人:________________有限公司
________年________月________日
員工姓名:_________________
性別:_________________
民族:_________________
年齡:_________________
籍貫:________________________________
身份證號:_________________________________
個人工傷號:_________________;
企業(yè)工傷號:_________________;
事情經(jīng)過:___________________________為我公司__________車間工作人員,于__________年________月________日下午________點________分左右,在車間工作期間翻動模具時,不慎被模具將右手小指砸傷,當天被送往____________醫(yī)院進行接受治療,醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天,現(xiàn)已出院休養(yǎng),住院費:_____________________元。
現(xiàn)申請工傷,請給予處理為盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
申請人:___
姓名:___
民族:______
出生年月:______
籍貫:______
家庭住址:______
聯(lián)系電話:______
請求事項:
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
申請人:______
______年______月______日
xx縣人力資源和社會保障局:
我叫xxx,男,侗族,20xx年9月出生,身份證號碼為:xxxxxx,現(xiàn)是xx縣xxx在職職工,我通過參加xxx省xxx考試,于20xx年11月被分配到xx縣xxxx工作。
到xxx縣xxxx工作前,曾于20xx年12月至20xx年12月到xxxxx;20xx年12月至20xx年3月參加xxxx縣“一村一名大學生”工程到xxx鄉(xiāng)xxx村服務(wù);現(xiàn)根據(jù)相關(guān)文件政策規(guī)定,特申請工齡認定。
此致
敬禮
申請人:
年 月 日
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