醫(yī)療申請(qǐng)書。

在每個(gè)人的學(xué)習(xí)、工作歷程中，在職場(chǎng)當(dāng)中申請(qǐng)書的應(yīng)用越來(lái)越多。我們可以將自己的訴求寫進(jìn)申請(qǐng)書中，怎樣才能寫出合格的申請(qǐng)書呢？以下是幼兒教師教育網(wǎng)小編為您整理的醫(yī)療救肋申請(qǐng)書經(jīng)驗(yàn)分享，還請(qǐng)您收藏本文！

醫(yī)療救肋申請(qǐng)書(篇1)

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

你好!

我叫xx，是xxx村干塘沖組的農(nóng)民，家中有三口人，身患腰椎盤突出已有十來(lái)年之久，現(xiàn)有骨質(zhì)增生、頸椎盤突出、骨質(zhì)增生，現(xiàn)靠醫(yī)藥、針灸維持，孩子正在上大學(xué)，家里嚴(yán)重透支，此刻生活舉步維艱，全家人的生活十分困難，特申請(qǐng)低保。我的家庭情景是:我本人，姓名xxx，1966年生，無(wú)工作;丈夫，姓名xx，1963.年生，農(nóng)民工，靠外出做苦力維持生計(jì)。

兒子，姓名xx，1991年生，就讀于江西贛州醫(yī)科大學(xué)，由于我不能從事工作，丈夫又是農(nóng)民工，由于家庭收入甚微此刻生活舉步維艱。特請(qǐng)求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。我相信領(lǐng)導(dǎo)會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手!

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xx

xx年x月x日

醫(yī)療救肋申請(qǐng)書(篇2)

申請(qǐng)人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號(hào)碼____________。

被申請(qǐng)人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求對(duì)__________醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定;

二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;

三、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因(寫明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

今為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特請(qǐng)求人民法院委托司法鑒定，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：______________

_____________年__________月__________日

醫(yī)療救肋申請(qǐng)書(篇3)

阿克蘇市衛(wèi)生局：

隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對(duì)廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門，并對(duì)常見(jiàn)病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對(duì)提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用、因此，我特申請(qǐng)?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能（包括人力和設(shè)備）較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請(qǐng)貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼！

醫(yī)療救肋申請(qǐng)書(篇4)

尊敬的王母街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)：

本人梁富彪，男，布依族，現(xiàn)年43歲，家庭人口4人，望謨縣王母街道辦王母村三組人，無(wú)職業(yè)，住址解放路277號(hào)（一小河邊）國(guó)家修建大橋房屋已被征用，政府暫按制陽(yáng)光小區(qū)居住。

本人20ｘｘ年12月18日傍晚，不幸從陽(yáng)光小區(qū)五樓掉落一樓地面，使我造成多處骨折和右側(cè)中耳乳突骨折，雙眼外展神經(jīng)麻痹，在縣人民醫(yī)院搶救，治療費(fèi)2154.37元，當(dāng)日晚轉(zhuǎn)院廣西百色右江附屬醫(yī)院搶救治療，才得以脫離生命危險(xiǎn)，治療費(fèi)46082.38元，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，所用醫(yī)療費(fèi)共計(jì)48236.75元，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷33285.9元，自費(fèi)14950.85元。

因本人家庭特別困難，自付醫(yī)療費(fèi)全靠親朋借來(lái)開(kāi)支，原承包的責(zé)任田國(guó)家征用修建第三中學(xué)，現(xiàn)房屋也被征用，原先房屋出租費(fèi)還可以維持一家人生活開(kāi)支，現(xiàn)無(wú)田耕種，有無(wú)房屋出租，兒子讀書，家有七旬老母親，妻子早年離世，我現(xiàn)在無(wú)勞動(dòng)能力，雪上加霜，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源收入，只靠國(guó)家微薄的農(nóng)低保來(lái)維持生活，欠債累累，欠債自付醫(yī)療費(fèi)ｘｘ950.85元，親朋到家追債，本人無(wú)能力償還，特向王母街道辦事處民政申請(qǐng)醫(yī)療救助。

懇求貴辦事處在百忙工作中伸出援助之手，無(wú)微不致地關(guān)懷和照顧，給予解決為謝。

申請(qǐng)人：

時(shí)間：

醫(yī)療救肋申請(qǐng)書(篇5)

尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx，現(xiàn)年x歲，是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)xx多元。

目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊(duì)打工，靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。

我的兒子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段時(shí)間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。就這樣，我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動(dòng)力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的.錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬(wàn)六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來(lái)?我真是不敢想象。

近段以來(lái)，我是以淚洗面，飯吃不下，覺(jué)睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。

在此，我大著膽子向民政局提出申請(qǐng)：請(qǐng)求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月x日

醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇6

尊敬各位領(lǐng)導(dǎo)：

我叫XX，今年28歲，是XX股份有限公司的一名普通員工，現(xiàn)因自身屬于過(guò)敏體質(zhì)，經(jīng)過(guò)多次治療未果，且家中還有一位出于車禍但還在世的85歲高齡的奶奶和一位正在上學(xué)的弟弟，給家庭經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的困難，得知單位正在給有困難的職工辦理困難補(bǔ)助，結(jié)合本人的實(shí)際狀況，經(jīng)過(guò)再三思考，特此申請(qǐng)職工困難補(bǔ)助：我于20XX年2月進(jìn)入XX股份有限公司工作，因?yàn)樵鴮?duì)醋酸丁酯的嚴(yán)重過(guò)敏，多次在XX醫(yī)院治療后依然未果，久而久之便引發(fā)了嚴(yán)重的慢性支氣管哮喘和copd（慢性阻塞性肺氣腫），也因此耽誤了自我的終生大事，試過(guò)很多偏方后也收效甚微。后經(jīng)同事介紹，在XX有一位老中醫(yī)專門治療慢性支氣管哮喘，使用后效果不錯(cuò)，但還是不能除根，只要稍微有點(diǎn)感冒便又重新復(fù)發(fā)；不僅僅如此，即使是看似正常的時(shí)候稍微用點(diǎn)力氣便也會(huì)復(fù)發(fā)，基本上不能從事一般人正常的體力活。中藥也是相當(dāng)?shù)馁F，基本上每月僅醫(yī)藥費(fèi)的開(kāi)支就接近1500元。但是由此帶來(lái)的問(wèn)題也出現(xiàn)了，出現(xiàn)了嚴(yán)重的副作用，飲食稍不注意就會(huì)導(dǎo)致整個(gè)身上出現(xiàn)了嚴(yán)重疹子，奇癢難忍，不得不接二連三的吃藥才能緩解，這又是一筆不小的負(fù)擔(dān)，這樣下去后果真的不堪設(shè)想。很想一次性治好，哪怕是花再多的錢，但就是找不到能徹底治愈的醫(yī)院。附院每次開(kāi)的藥物只是治標(biāo)不治本，而且藥費(fèi)貴的嚇人，根本不是我此刻能承受的了得，心理上也擔(dān)負(fù)了很大的壓力。家中此刻還有一位85歲高齡的奶奶，XX年4月因一次交通事故傷了腦部神經(jīng)，肇事人雖然賠付了醫(yī)療費(fèi)用，但出院后因留下后遺癥導(dǎo)致生活不能自理，此刻依然在世，不僅僅生活上需要人照顧，而且也需要藥物來(lái)維持，也因此借了不少錢。弟弟此刻還在上學(xué)，每年的學(xué)費(fèi)也是一筆不小的開(kāi)支。因父母都是農(nóng)民，整個(gè)家庭的收入就只剩下我的工資和父母不到2畝地的收入。思考到家里實(shí)在困難，特此向有關(guān)部門提出申請(qǐng)困難職工補(bǔ)助，期望予以審核批準(zhǔn)！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：XX

20XX年XX月XX日

醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇7

大方縣民政局：

我是大方縣高店鄉(xiāng)大山村關(guān)門山組村民張能信，男，漢族，現(xiàn)年39歲。我夫妻倆共生育一男一女，男孩，張凱，1995年7月16日生。20xx年5月，因被一輛摩托車撞傷以致留下后遺癥，于20xx年6月發(fā)現(xiàn)癲癇癥狀，每星期發(fā)作3—4次，多次在本縣多家醫(yī)院治療均不見(jiàn)效果，白白花費(fèi)上萬(wàn)元的醫(yī)藥費(fèi)，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方設(shè)法，到處借錢求醫(yī)，后來(lái)打聽(tīng)到福建省漳州市蘭光醫(yī)院擅長(zhǎng)醫(yī)治此類疾病，我于20xx年3月份把孩子送到該醫(yī)院就診，經(jīng)各方面的檢查化驗(yàn)，確診為癲癇病。在漳州市蘭光醫(yī)院治療將近一星期后，于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術(shù)，光醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)就花去8835.8元（其中手術(shù)費(fèi)3600元）。為此我家現(xiàn)在還欠著將近3萬(wàn)元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒(méi)有其他的收入，3萬(wàn)元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字，因此特向縣民政部門提出申請(qǐng)，希望縣民政部門能夠考慮到我家的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇8

尊敬的縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx，男，現(xiàn)年42歲，家庭人口4人，耕地1.5畝，居住xx縣xx鄉(xiāng)xx村xxx組，地處偏僻，環(huán)境惡劣，生產(chǎn)單一，經(jīng)濟(jì)落后，家庭經(jīng)濟(jì)困難，全家4口人僅靠耕種1.5畝田土維持生計(jì)。

本人常年患有哮喘、心臟等疾病，不能正常參加生產(chǎn)勞動(dòng)，家庭重?fù)?dān)全依靠妻子1人承擔(dān)，每年除去田地的微薄收入外，家里幾乎沒(méi)有其他的收入，近年看病花去不少錢，加之前幾年安排父親后事欠下一大筆債，現(xiàn)在家庭經(jīng)濟(jì)困難。近年來(lái)，我的病情越來(lái)越加重，多次求醫(yī)治療，均不見(jiàn)效果，最后到縣人民醫(yī)院檢查化驗(yàn)，確診本人患有肺氣腫、肺大泡、肝腹水、心臟心包增厚積液、胸腔積液等多種疾病，多次住院治療，目前病情有所好轉(zhuǎn)。為了看病治療，我早已是負(fù)債累累，可以借的親朋好友逐個(gè)借遍了，更甚的是為了幫我治病，年邁的母親和在家務(wù)農(nóng)的親弟姊妹們節(jié)衣縮食、東湊西借出錢幫助我開(kāi)支醫(yī)藥費(fèi)。近2年看病先后花去醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)多元，除合作醫(yī)療報(bào)銷外，還欠2萬(wàn)余元的外債。手術(shù)后我體弱多病，還需要長(zhǎng)期治療，我是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力，不但不能從事體力勞動(dòng)，而且需要有人來(lái)照料我和2個(gè)孩子，且母親還需要供養(yǎng)。目前，家里出現(xiàn)前所未有的困境，生活窘迫，貧困潦倒。因此，特向縣民政部門提出申請(qǐng)，懇請(qǐng)縣民政領(lǐng)導(dǎo)考慮我家的實(shí)際情況，給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金救助，本人不勝感激！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇9

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是XXXXXXX村村民組村民XXX，X，X族，現(xiàn)年XX歲。2011年感覺(jué)胸口疼痛、惡心嘔吐等不適，由于當(dāng)時(shí)家庭狀況，當(dāng)時(shí)也未加以重視，便在小診所購(gòu)買藥物進(jìn)行治療，但伴隨惡心嘔吐等癥狀日益加重，不得已求助縣人民醫(yī)院，經(jīng)相關(guān)檢查后診斷為糜爛性胃炎。但作為一家之主的我，如果倒下了便意味著切斷了全家人的基本生活保障，于是全家便舉債上萬(wàn)余元為我治療，但至今未有明顯好轉(zhuǎn)，目前仍在服藥治療中，且當(dāng)時(shí)拖欠的醫(yī)療費(fèi)用也還未還清。前不久又感覺(jué)頭昏、記憶力下降等不適，遂前往貴陽(yáng)作相關(guān)檢查，被查出患有大腦萎縮，醫(yī)生告訴說(shuō)此病若不及早控制會(huì)呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，甚至危及生命。但是目前家境困難，無(wú)力承擔(dān)大額的醫(yī)療費(fèi)用，加之妻子身患乳腺疾病也尚在治療中，小兒子又在上初中。目前為此我家還拖欠將近萬(wàn)元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒(méi)有其他的收入，因此特向鎮(zhèn)民政部門提出申請(qǐng)，希望民政部門能夠考慮到我家的實(shí)際情況，能給予一定的醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！

此致

敬禮！

　申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療救助申請(qǐng)書 篇10

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是FF市重點(diǎn)貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)之一的________村村民________，今年34歲，全家4口人吃飯，因病致貧家庭經(jīng)濟(jì)十分困難，日常生活難以維持。

不幸的是兒子________，因發(fā)熱生水痘，經(jīng)麗水市人民醫(yī)院檢查，確診為“慢性粒細(xì)胞白血病”，多年來(lái)為他治病我們到處求醫(yī)花去了醫(yī)療費(fèi)20多萬(wàn)元，不但花去了家里一切積蓄，而且還負(fù)債累累。

如今，兒子的病情再次惡化，在杭州市省兒童醫(yī)院住院，醫(yī)生說(shuō)必須做骨髓移植，光手術(shù)費(fèi)用就是個(gè)天文數(shù)字高昂的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于我們這個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)更是雪上加霜使整個(gè)家庭生活走上絕境。在處于病魔逼迫和生活的無(wú)奈，為救一個(gè)天真無(wú)邪的生命，特向貴單位提出申請(qǐng)，誠(chéng)懇而又迫切的要求給予經(jīng)濟(jì)救助為盼，我全家將感恩不盡！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

申請(qǐng)日期：20xx年xx月xx日

醫(yī)療救肋申請(qǐng)書(篇6)

xxxx民政局領(lǐng)導(dǎo)：

我是某村村民xxx(身份證號(hào))，今年xx歲，長(zhǎng)期患有xxx疾病，需要長(zhǎng)期服藥，完全喪失勞動(dòng)力，無(wú)任何經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源，屬于特困群眾。

我于二零x年xx月xx日，不慎摔傷導(dǎo)致xxxxxx(傷情說(shuō)明)，傷情嚴(yán)重，且住院治療期間共花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)，共計(jì)xxxx元，有相關(guān)票據(jù)為證。由于本人年邁無(wú)收入，難以承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用，特申請(qǐng)?zhí)乩罕娭卮蠹膊♂t(yī)療救助，望批準(zhǔn)。

特此申請(qǐng)

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xx

xx年xx月xx日

醫(yī)療救肋申請(qǐng)書(篇7)

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是ff市重點(diǎn)貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)之一的xxx村村民zzz，今年34歲，全家4口人吃飯，因病致貧家庭經(jīng)濟(jì)十分困難，日常生活難以維持。

不幸的是兒子，因xx年發(fā)熱生水痘，經(jīng)麗水市人民醫(yī)院檢查，確診為“慢性粒細(xì)胞白血病”，多年來(lái)為他治病我們到處求醫(yī)花去了醫(yī)療費(fèi)20多萬(wàn)元，不但花去了家里一切積蓄，而且還負(fù)債累累。

如今，兒子的病情再次惡化，在杭州市省兒童醫(yī)院住院，醫(yī)生說(shuō)必須做骨髓移植，光手術(shù)費(fèi)用就是個(gè)天文數(shù)高昂的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于我們這個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)更是雪上加霜使整個(gè)家庭生活走上絕境。在處于病魔逼迫和生活的無(wú)奈，為救一個(gè)天真無(wú)邪的生命，特向貴單位提出申請(qǐng)，誠(chéng)懇而又迫切的要求給予經(jīng)濟(jì)救助為盼，我全家將感恩不盡！

特此申請(qǐng)！

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：

醫(yī)療救肋申請(qǐng)書(篇8)

尊敬的澠池縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

本人姓名：XX性別：XX現(xiàn)年：XX歲，身份證號(hào)：XX

XX年XX月畢業(yè)于XX學(xué)校，XX系專業(yè)，

XX文化程度.，于XX年XX月XX日取得醫(yī)師資格。曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事本專業(yè)工作.，基本能掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨(dú)立工作能力。

本人擬于在xx鄉(xiāng)xx村（xx俱樂(lè)部對(duì)面）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體口腔診所。該區(qū)域常住人口xx萬(wàn)人，外來(lái)人口x萬(wàn)人，常住人口多、人流量大、現(xiàn)存口腔科診所較少。為進(jìn)一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置口腔科個(gè)體診所，自籌資金總額XX萬(wàn)元，其中注冊(cè)資金XX萬(wàn)元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積XX平方米,建筑面積XX平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積XX平方米。并購(gòu)置等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員XX名,具備：口腔醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)技術(shù)資格。

醫(yī)療救肋申請(qǐng)書(篇9)

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

您好，感謝您在百忙中抽出時(shí)間，看我的申請(qǐng)。我叫……是哈爾濱一名普通的下崗工人，家里有四口人，生病的母親，沒(méi)有工作的妻子，還有一個(gè)孩子。我和妻子靠擺地?cái)倿樯?，每個(gè)月也就能賺1000多，母親的醫(yī)藥費(fèi)已經(jīng)用去大部分，現(xiàn)在還負(fù)債累累。不幸的是孩子在不久前又得了……病，在貴醫(yī)院治療，已經(jīng)花去了我們很多錢，現(xiàn)在我們已經(jīng)借不到錢，沒(méi)有錢來(lái)支付大量的醫(yī)藥費(fèi)。

為此、特向貴醫(yī)院提出申請(qǐng)，希望可以減免部分醫(yī)療費(fèi)或給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助。希望貴醫(yī)院可以理解我們，支持并給予我們幫助！我們?nèi)覍?huì)永遠(yuǎn)銘記貴醫(yī)院的恩德，為之傳誦！最后，祝愿貴院領(lǐng)導(dǎo)身體健康，工作順利，萬(wàn)事如意！此致……醫(yī)院

申請(qǐng)人:xxx

日期:20xx年x月x日

醫(yī)療救肋申請(qǐng)書(篇10)

上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

設(shè)置單位（人）：________（章）

________年____月____日

填寫說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；

2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；

3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；

4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；

5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；

6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；

7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；

8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；

9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；

10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；

11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的'一級(jí)、二級(jí)科目；

12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。

申請(qǐng)：xxx

時(shí)間:20xx年xx月xx日

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